近期，省政府辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的實施意見》（贛府廳發(fā)〔2017〕42號，以下簡稱《意見》），現(xiàn)對有關內(nèi)容解讀如下。

一、出臺《意見》的背景和意義

建設和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，是貫徹以人民為中心的發(fā)展思想、落實《政府工作報告》部署的醫(yī)改任務，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革、合理配置資源、使群眾享受優(yōu)質、便利醫(yī)療服務的重要舉措。黨中央、國務院高度重視。習近平總書記深刻指出，要引導醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，把大醫(yī)院技術傳到基層、把大醫(yī)院醫(yī)生引到基層。李克強總理在今年《政府工作報告》中明確提出，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用。劉延東副總理多次主持召開會議研究部署并赴地方專題調研，提出具體要求。2017年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），這些都為醫(yī)聯(lián)體建設和發(fā)展指明了方向，提供了遵循。

為貫徹落實黨中央、國務院精神，加快醫(yī)聯(lián)體建設和發(fā)展，推進構建分級診療制度，形成合理有序的就醫(yī)格局，我省在認真學習領會國辦文件重要精神、深入開展政策研究、吸收借鑒兄弟省市做法經(jīng)驗的基礎上，緊密結合實際，出臺了《意見》。

二、什么是醫(yī)聯(lián)體？地方有哪些較為成熟的經(jīng)驗？

醫(yī)療聯(lián)合體，簡稱醫(yī)聯(lián)體，是指由不同級別、類別醫(yī)療機構之間，通過縱向或橫向醫(yī)療資源整合所形成的醫(yī)療機構聯(lián)合組織。目前，醫(yī)聯(lián)體主要有四種較為成熟的模式：（一）在城市主要組建醫(yī)療集團。在設區(qū)的市級以上城市，由三級醫(yī)院或者業(yè)務能力較強的醫(yī)療機構牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構、護理院、專業(yè)康復機構等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。（二）在縣域主要組建醫(yī)療共同體。重點探索以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接。實行醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保總額預付，充分發(fā)揮縣級醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，構建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系。

(三）跨區(qū)域組建專科聯(lián)盟。根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機構優(yōu)勢專科資源，以若干醫(yī)療機構特色專科技術力量為支撐，充分發(fā)揮國家醫(yī)學中心、國家臨床醫(yī)學研究中心、國家或地方優(yōu)勢專科醫(yī)療機構及其協(xié)同網(wǎng)絡的作用，以專科協(xié)作為紐帶，組建區(qū)域間若干特色專科聯(lián)盟，形成補位發(fā)展模式，重點提升重大疾病救治能力。

（四）在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。大力發(fā)展面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率。

除以上4種模式外，城市與農(nóng)村之間可以城市醫(yī)療機構為牽頭單位，在已建立的長期穩(wěn)定對口支援關系基礎上，通過托管區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體牽頭單位可單獨或聯(lián)合其他有專科優(yōu)勢的醫(yī)療機構向縣級醫(yī)院派駐管理和專家團隊以及投放先進設備等，重點幫扶提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力與水平。省級公立醫(yī)院除參加屬地醫(yī)聯(lián)體外，可跨區(qū)域與若干醫(yī)聯(lián)體建立合作關系，組建高層次、優(yōu)勢互補的醫(yī)聯(lián)體，開展創(chuàng)新型協(xié)同研究、技術普及推廣和人才培養(yǎng)，輻射帶動區(qū)域醫(yī)療服務能力提升。

三、推進醫(yī)聯(lián)體建設的目標是什么？

開展醫(yī)聯(lián)體建設是促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力，完善醫(yī)療服務體系的重要舉措，是構建分級診療制度的重要內(nèi)容。《意見》明確了兩步走的工作目標。第一階段是到2017年底，主要是建立制度框架，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用，每個設區(qū)市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。第二階段到2020年，在總結試點經(jīng)驗的基礎上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

四、開展醫(yī)聯(lián)體建設的基本原則是什么？

開展醫(yī)聯(lián)體建設，核心是促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力。應當堅持以下原則：

一是政府主導。落實政府規(guī)劃、指導、協(xié)調、監(jiān)管、宣傳等職能，以城市和縣域為重點，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源結構布局和群眾健康需求，按照業(yè)務相關、優(yōu)勢互補、雙向選擇、持續(xù)發(fā)展等要求，兼顧既往形成的合作關系，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體的建設和發(fā)展。

二是堅持公益。以實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及為導向，不以分割醫(yī)療市場為目的，努力減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，創(chuàng)新機制，逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優(yōu)化資源結構布局。

三是資源下沉。通過技術幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對基層的技術輻射和帶動作用。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一管理模式，發(fā)揮集約優(yōu)勢，推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，發(fā)揮科技引領與支撐作用，提高醫(yī)療服務體系整體能力與績效。

四是便民惠民。堅持以人民健康為中心，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質量同質化管理，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的居民健康“守門人”能力，推進慢性病預防、治療、管理相結合，促進醫(yī)聯(lián)體建設與預防、保健相銜接，方便群眾就近就醫(yī)，減輕疾病負擔，防止因病致貧返貧，促進健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟轉型升級，增強群眾獲得感。

五、如何科學地組建醫(yī)聯(lián)體？

科學組建醫(yī)聯(lián)體是確保工作取得實效的基本保障。一是要制定規(guī)劃。市、縣級衛(wèi)生計生行政部門要按照“分級負責與屬地管理相結合、以分級負責為主”的原則，根據(jù)地區(qū)實際，分別編制區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設規(guī)劃。充分考慮醫(yī)療機構地域分布、功能定位、服務能力、業(yè)務關系、合作意愿等因素，分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體。二是要分類建設。在城市由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務能力較強的醫(yī)院牽頭組建醫(yī)療集團；在縣域主要組建以支付方式改革為紐帶的醫(yī)療共同體；跨區(qū)域優(yōu)先由專科醫(yī)療機構牽頭組建專科聯(lián)盟；在邊遠貧困地區(qū)，大力發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。同級同類醫(yī)聯(lián)體不重復加入；多個醫(yī)療機構有意向牽頭組建醫(yī)聯(lián)體的，可由衛(wèi)生行政部門采取“打擂臺”方式遴選。三是要雙向選擇。根據(jù)業(yè)務相關、優(yōu)勢互補、持續(xù)發(fā)展等要求，兼顧既往形成的合作關系，有關醫(yī)療機構通過雙向選擇、自愿結合的方式組建醫(yī)聯(lián)體。四是鼓勵社會力量辦醫(yī)積極參與。一方面醫(yī)聯(lián)體可吸收社會力量辦醫(yī)療機構作為成員單位，另一方面，優(yōu)質、高端、學科能力強的社會辦醫(yī)療機構也可以作為牽頭單位，組建醫(yī)聯(lián)體，促進人才、設備等優(yōu)質醫(yī)療資源的橫向或縱向流動，提升醫(yī)聯(lián)體整體服務能力和效率。嚴禁非醫(yī)療機構打著“醫(yī)聯(lián)體”旗號從事違規(guī)、違法活動。

六、如何完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工協(xié)作機制？

通過加強建設，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級別、不同類別醫(yī)療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，建立責權一致的引導機制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務、責任、利益、管理共同體。

（一）完善組織管理和協(xié)作制度。制定醫(yī)聯(lián)體章程，規(guī)定牽頭單位與其他成員單位的責任、權利和義務，完善醫(yī)療質量管理等制度，提高管理效率。醫(yī)聯(lián)體可探索在醫(yī)院層面成立理事會。

（二）落實醫(yī)療機構功能定位。醫(yī)聯(lián)體建立責任共擔和利益分配機制，調動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構積極性，落實功能定位。三級醫(yī)院逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和專業(yè)康復機構、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。村衛(wèi)生室要根據(jù)當?shù)厝罕娊】敌枨螅訌姽残l(wèi)生和健康管理服務，做好疾病預防控制工作。

（三）扎實推進家庭醫(yī)生簽約服務。加強全科醫(yī)生培養(yǎng)。以高血壓、糖尿病等慢性病防治為重點，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)加快推進家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群，以需求為導向做實家庭醫(yī)生簽約服務，2017年將所有貧困人口納入簽約服務范圍。通過簽約服務，鼓勵和引導居民在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)到基層首診，上級醫(yī)院對基層上轉的簽約患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務。對病情較穩(wěn)定的慢性病簽約居民，可提供一次可開具治療性藥物半個月至2個月的長處方服務。

（四）為患者提供連續(xù)性診療服務。加強醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療—康復—長期護理連續(xù)性服務。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從醫(yī)保目錄內(nèi)采購30-40%的非基本藥物,實行藥品零差率銷售，滿足常見病、多發(fā)病等患者用藥需要。暢通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)向下轉診通道，將急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者及時轉診至下級醫(yī)療機構繼續(xù)治療和康復，并把患者在院期間的診治信息和后續(xù)治療方案下轉給基層醫(yī)療機構，給予治療方面的技術指導和幫助。

七、如何促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通？

《意見》中明確提出，鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構在保持行政隸屬關系和財政投入渠道不變的前提下，統(tǒng)籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機制。

（一）促進人力資源有序流動。統(tǒng)一調配醫(yī)技等資源，發(fā)揮現(xiàn)有資源的最大使用效率。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)籌薪酬分配，充分調動醫(yī)務人員積極性。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級以上醫(yī)療機構向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構派出專業(yè)技術和管理人才。在醫(yī)聯(lián)體（包括跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)，醫(yī)務人員在簽訂幫扶或者托管協(xié)議的醫(yī)療機構內(nèi)執(zhí)業(yè)，不需辦理執(zhí)業(yè)地點變更和執(zhí)業(yè)機構備案手續(xù)。對于縣域醫(yī)共體，探索實行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用”的用人機制，讓更優(yōu)秀的人才資源能夠下沉。

（二）提升基層醫(yī)療服務能力。醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位要著重于提高成員單位的服務能力，針對區(qū)域內(nèi)疾病譜和重點疾病診療需求，通過專科共建、臨床帶教、業(yè)務指導、教學查房、科研和項目協(xié)作等多種方式，促進優(yōu)質醫(yī)療資源共享和下沉基層。對于派出的醫(yī)務人員，研究探索付費機制。定期安排醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)務人員到醫(yī)聯(lián)體牽頭單位進行免費進修學習。

（三）統(tǒng)一信息平臺。充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，結合建立省、市、縣三級人口健康信息平臺，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體相關醫(yī)院管理、醫(yī)療服務等信息平臺建設，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通。醫(yī)聯(lián)體可以共享區(qū)域內(nèi)居民健康信息數(shù)據(jù)，便捷開展預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫(yī)療等服務，方便患者看病就醫(yī)，提高醫(yī)學科研技術水平。發(fā)揮遠程醫(yī)療作用，促進醫(yī)療資源貼近城鄉(xiāng)基層，探索實行遠程醫(yī)療收費和支付政策，促進遠程醫(yī)療服務可持續(xù)發(fā)展。

（四）實現(xiàn)區(qū)域資源共享。醫(yī)聯(lián)體可單獨或聯(lián)合其他醫(yī)療機構組建醫(yī)學影像中心、檢查檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，共享人才、設備等資源，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構提供同質化服務。在加強醫(yī)療質量控制的基礎上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構間互認檢查檢驗結果。探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動、藥品共享與配送機制。

八、開展醫(yī)聯(lián)體建設需要落實哪些保障政策？

醫(yī)聯(lián)體建設涉及面廣、政策性強，具有長期性和復雜性，需要各級地方政府和相關部門堅持不懈、持之以恒的共同協(xié)作。

一是進一步落實政府辦醫(yī)主體責任。加大基建投資支持力度，加快補齊醫(yī)聯(lián)體發(fā)展短板，提高區(qū)域內(nèi)疑難重病診療能力、縣級醫(yī)院綜合能力以及遠程醫(yī)療協(xié)作水平，推動醫(yī)聯(lián)體更好在基層發(fā)揮作用。各級人民政府要落實辦醫(yī)主體責任，落實公立醫(yī)院投入政策，建立財政補助資金與績效評價結果掛鉤機制。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構的產(chǎn)權歸屬保持不變，繼續(xù)按照原渠道撥付財政補助經(jīng)費。

二是進一步發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿作用。合理拉開不同級別醫(yī)療機構報銷比例，對符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線等措施，增強在基層看病就醫(yī)吸引力，引導參保患者有序就診。探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式、實行醫(yī)保總額付費等多種付費方式，并制定相應的考核辦法，引導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉診機制，促使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。

三是完善人員保障和激勵機制。按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，完善與醫(yī)聯(lián)體相適應的績效工資政策。醫(yī)務人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作經(jīng)歷，計入職稱晉升申請前基層工作時間。具備國家住院醫(yī)師培訓基地資格的醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，應在同等條件下優(yōu)先招錄成員單位人員參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

四是建立與醫(yī)聯(lián)體相適應的績效考核機制。強化考核和制度約束，建立醫(yī)聯(lián)體牽頭單位考核指標體系，重點將技術輻射帶動、醫(yī)療資源下沉、疑難復雜疾病收治比例、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，引導三級醫(yī)院履行責任、完善措施，主動幫扶基層，切實發(fā)揮引領作用。將考核評價結果作為人事任免、評優(yōu)評先等的重要依據(jù)，并與醫(yī)務人員績效工資、進修、晉升等掛鉤。

九、各地如何落實醫(yī)聯(lián)體建設工作？

開展醫(yī)聯(lián)體建設是一項系統(tǒng)工程，需要各地堅持不懈加以推進。一是加強組織領導。建立部門協(xié)調推進機制，做好頂層設計，完善配套措施，確保工作順利開展。制定適合本地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設的實施意見或方案。二是明確部門職責。推動完善醫(yī)藥價格政策、推進支付方式改革、落實財政補助政策、支持醫(yī)聯(lián)體及相關基礎性建設等。三是加強督查評估。要建立醫(yī)聯(lián)體效果評估機制和績效考核方法，嚴格落實責任制和問責制。四是加強宣傳培訓。要開展開展醫(yī)療機構管理人員和醫(yī)務人員的政策培訓，形成共識與合力。要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設的宣傳，提高社會認可度和支持度。